医保骗保起底：药贩子掌控退休老人医保卡

。”陈金江说。

　　上海医保从开始之初就实行住院和门诊统筹，门诊就诊量的大幅上升，使得医保基金承受了巨大的支出压力。

　　从2001年9月1日起，上海市开始试行《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》，对参保职工门诊就医中高频次、高费用等异常情况进行重点审核。凡月门诊就医达20次、月门诊医疗费用达8000元等异常情况作暂停使用处理。

　　到了2002年，上述两个指标收紧至15次和5000元。陈金江说，上海市医保监督检查所最初的工作重心，就是对个人就医行为的监管。

　　但是，与外地的就医格局不同，2001年上海同时放开了定点医疗，参保人可持卡在全市500多家医疗机构中自由选择。“这种通道式的就医方式给监管带来了极大的挑战。”陈金江说。

　　据2002年新华社报道，上海两名退休人员在短短几天里，先后在多家医院看病、拿药，总金额分别达1.5万元和1.8万元。其中一名75岁的女性，医保卡上还出现了一项人工流产手术费。原来孙辈们看病甚至人流的费用都算到老人的医保卡上了。

　　另一起案件则称，2001年1月～6月，张伟平以帮助身为离休干部的父亲配药为名，持父亲的上海市公费医疗证，在上海一家市级医院先后“就 诊”100余次，配取“开博通片”、“洛西卡”等大量昂贵药品。张还同时开了几个科室的病历卡，有时一天之内每个科室都要挂一遍号。

　　政策规定，离休干部的医疗费用全部由医保基金支付。半年时间内，上海医保基金为这张医保卡支付医疗费用近26万元，而张父实际需用的医疗费只有1万多元，大部分药品都被张伟平低价贩卖给他人或用于赠送。

　　曾有一段时间，上海的菜市场、医院门口冒出不少有“收购药品”牌子的摊点。药贩收药时通常按市场价的50%给付，远高于上海市医保参保人员配药的自负比例。有些参保者还会根据药贩的要求，配来达美康、蒙诺、洛汀新、拜糖平、舒降脂等热销药品。

　　一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。”上述医药监管处负责人说。

　　“用自己的医保卡配药，吃一半卖一半，这也没什么问题。”陈金江说，很多卖药的参保人都是这样的心态。

　　但是，2010年发生的“2·1专案”让监管者意识到，医保诈骗的团伙化、链条化已经相当严重。当年2月1日，上海破获5个收购医保卡配购医保 药品、非法贩卖牟利的犯罪团伙，现场缴获医保卡133张，各类药品232种、3000余盒，价值17万余元。据查，从2008年1月以来，犯罪团伙共骗取 289张医保卡，造成医保基金损失近500万元。

　　“非参保人对医保卡的掌控，对医保基金的冲击非常大。”陈金江说，犯罪嫌疑人作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等各环节都有专人负责。

　　上海市医保监督检查所的赵螓蛉抽取涉案的289张城镇职工医保卡中的244张医保就诊信息，并对2008年1月1日至2010年2月1日的医保结算数据进行分析。结果发现，244名参保人中，退休人员229人，占总参保涉案人数的93.47%。

　　而上述244人中，有108人通过出租医保卡获利在2500元以下，月获利不足100元。获利在2500元～5000元，每月获利100元～200元的有37人。也就是说，大多数人每月只获得了一两百元的蝇头小利。

　　“今年我们还发现了一个新情况，参保人出租医保卡，自己要吃的药则由药贩子免费提供，连自己的自负段都省去了。”陈金江说。

上海医保待遇