医保骗保起底：药贩子掌控退休老人医保卡

时监控。

　　在长期的监管工作中，上海逐渐积累了经验，开始针对定点医疗机构和医生经常发生的违规收费、过度医疗等行为，定期开展超量用药、超标准收费、重复检查(化验)、限制用药、重复挂号、分解住院等10多项专项分析。

　　根据参保人、医师、定点医疗机构、定点药店的违规规律和特点，分别制定相应的监控规则。2009年，上海还建立了《常见违规药品用法用量库》，该库收集了200多种参保人常配、医生常开、药贩乐购的药品。

　　2011年，原上海市第二人民医院3名医师因为骗保人骗取医保基金提供便利，最终被吊销医师执业证书。

　　2012年起，上海市医保监督检查所开始对医师服务量在全市或同级医院排名靠前的医师的诊疗行为进行动态监控和跟踪分析，对出现明显异常的医师进行约谈。今年上半年已经约谈了约80名医生。

　　但是，取证难、费人力、药贩作案方式不易调查、法律支撑不足，都是目前打击骗保的难题所在。

　　上述医药监管处负责人说，参保人单次贩药金额往往只有百十元，很难构成诈骗罪。“还必须有明确证据证明他与药贩确实构成买卖药品关系，这也会使 调查处理所需的人力与物力倍增。”对证据确凿的医保卡持卡人，一般会采取药品追回、退赔，有时还会采取一定的行政处罚，但处罚力度都很轻。

　　上述“2·1专案”造成医保基金损失共计约469万元，人均造成损失1.9万元。其中冒用医保基金小于1万元的，有94人。

　　上海于2010年出台了《上海市医疗保险监督管理办法》，陈金江说，目前依然缺少法律上的支撑和打击的手段，导致参保人对犯罪成本没有概念，我行我素。“我们现在希望在医疗保险诈骗方面立法，不立法也希望可以有一个司法解释。”

　　2012年10月20日，人力资源和社会保障部社会保障研究所在湖南召开医疗保险反欺诈机制研讨会。人社部社会保障研究所医保室副主任董朝晖 说，目前我国医保反欺诈仍旧存在明显的薄弱环节。比如，尽管普通法可以作为反欺诈的依据，但惩罚力度难以衡量;《社会保险法》等专门法主要从行政处罚的角 度规定了医保欺诈的处罚，但缺乏与刑事处罚的衔接。

　　“我们也在探讨，如果参保人有贩卖行为，但金额低于1万元，能否把治安处罚和刑事责任相对接。但现在没人做，因为很多出租医保卡的都是老年人，年纪大了，安全方面也要考虑。”陈金江说。

　　相关方面多年的监控显示，上海参保人出租医保卡或者直接卖药给药贩者，多是老人、离休干部、特殊人群(血友病)、大病病人(尿毒症、肿瘤等)，或者有刑期的病人。这类人群有多次开药的条件，且会造假制造或加重病情，甚至逼迫医生开药。

　　“上海某两家医院的肾透析和移植大厅里，一些人在一起交流的不是家长里短，不是时事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的药变成钱。”上述医药监管处负责人说。

　　陈金江建议称，应采取措施使参保人不能随便出借医保卡，比如，可以把医保卡和银联功能捆绑在一起，这样人们一般就不会出借自己的医保卡。此外，社区卫生机构和家庭医生的作用也有待发挥，实现各家医院信息共享，使参保人不能重复配药。