医保骗保起底：药贩子掌控退休老人医保卡

分为账户段、自负段和共付段，一旦患者账户资金用完，就进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。

　　相比在职职工自负段1500元，退休老人的自负段只有700元，且共付段的支付比例也较在职职工更加优惠。比如在三级医院就医，44岁以下的在职职工共付段报销比例为50%，而退休到69岁的老人，报销比例为70%，70岁以上老人则是75%。

　　退休人员医保支付水平比在职职工高，也是药贩子更喜欢找老人“合作”的原因。

　　医疗机构的冒险

　　骗保不仅出现在参保人和药贩子之间，医疗机构也同样存在诸多违规现象。比如，将医保不予支付的诊疗项目纳入医保结算、过度医疗、分解收费、分解住院等。

　　“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。挂床“住院”则是另一种极端手段，医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人并不住院，但检查、化验、吃药等开销却由医保埋单。

　　在公立医院原有分配模式下，医院主要根据业务收入确定可分配总额，内部分配也主要以科室业务收入为依据。上述医药监管处负责人称，以药养医的模 式，使一些医生会诱导或强制持卡人购买治疗效果并不大的辅助类药品。据不完全统计，这种类似于保健品的药物一年就消费将近十几亿元。

　　而上海则因为医改推进更为快速，出现了一些新的状况。比如，在医保预算管理之下，一旦医保年额度费用用完后，部分医院就不愿再收治医保病人，一些患有严重慢性病又不得不住院接受治疗的医保病人只好先出院，再入院。

　　2011年，上海市曾出台《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》，并表示，原则上不将住院次均费用、住院天数等作为医保预算管理的考核指标。当年的专项执法检查中，查实的“假出院”违规行为追款高达1200余万元。

　　此外，药店也是医保监管的薄弱环节。胡晓义称，医疗保险定点的药店有17万多家，而且很多都是小药店，要实现全面的联网监控难度比较大。

　　近日，本报记者拨打了“广州仁信财务”在网页留下的联络电话，其称医保卡套现比例全广州最高，套现手续费全广州最低，时间自由，全年无休。电话咨询时，对方称会有专人陪同持卡人到药店买药，一切都很正规。“去医院属于骗保，那个不能做的。”

　　对方也告诉本报记者，如果去他们指定的药店使用医保卡购买5000元的药，可以拿到4100元。但如果坚持要到医院门诊去配药，那就只能拿到一半的钱，因为医院的药比他们指定的药店价格贵得多。

　　“我们买药会买一整批，批号也是整的，这样卖出去对方收货也比较好，给的价格也优惠一点。如果用一两百元买的批号是零散的，收货人到时候又不怎么想要，就会把价格压得很低。”对方说。

　　法律支撑不足

　　2011年，“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”被列入上海平安建设实事项目，2013年，“防范和打击医保欺诈”再度被列入。陈金江说，通过几年的综合治理，面上遏制了药品的贩卖，但暗流依然汹涌。

　　赵螓蛉称，个人诈骗医保基金监管难度较大，门诊纳入统筹后必须探索有针对性的特殊管理机制和办法来监管门诊医疗服务，否则，门诊统筹医疗费用支付风险难以控制。

在对参保人出现的门诊费用异常和就诊次数异常的监控审核之外，2008年起，上海启动了参保人员就诊行为以及医师诊疗行为的网上实